RESUMEN LECTURA OBLIGATORIA: EMBARAZOS MULTIFETALES (GEMELARES, TRIPLES Y DE ORDEN SUPERIOR)

 

INTRODUCCIÓN:

Este boletín de la ACOG y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) actualiza las recomendaciones para el manejo de embarazos multifetales, incluyendo gemelares, triples y de mayor orden. Se enfoca en la clasificación, riesgos, seguimiento y manejo óptimo para mejorar los resultados perinatales.

CLASIFICACIÓN DE LOS EMBARAZOS MULTIFETALES:

• Gemelares dicigóticos (DZ): Dos óvulos fecundados por distintos espermatozoides (70% de los gemelares).
• Gemelares monocigóticos (MZ): Un óvulo fecundado que se divide (30% de los gemelares).
• Tipo según corionicidad y amnioticidad:
• Dicoriónico/diamniótico (DCDA): Dos placentas y dos sacos amnióticos (todos los DZ y ~30% de los MZ).
• Monocoriónico/diamniótico (MCDA): Una placenta y dos sacos amnióticos (~70% de los MZ).
• Monocoriónico/monoamniótico (MCMA): Una placenta y un solo saco amniótico (<1% de los MZ).
• Gemelos unidos (siamos): Caso extremo de MCMA.

RIESGOS ASOCIADOS:

• Complicaciones maternas: Mayor riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional, anemia, parto pretérmino y cesárea.
• Complicaciones fetales/neonatales:
• Gemelares DCDA: Restricción del crecimiento (IUGR), discordancia fetal.
• Gemelares MCDA/MCMA: Síndrome de transfusión feto-fetal (TTTS), secuencia anemia-policitemia (TAPS), restricción selectiva del crecimiento (sIUGR).
• Triples y superiores: Mayor riesgo de prematuridad y morbilidad neonatal.

MANEJO PRENATAL:

Determinación de corionicidad:

• Ecografía temprana (<14 semanas) para definir si es DCDA, MCDA o MCMA.
• La corionicidad determina el riesgo y el seguimiento.

Monitoreo ecográfico:

• DCDA: Ecografías cada 4 semanas desde las 18–22 semanas.
• MCDA: Ecografías cada 2 semanas desde las 16 semanas (vigilar TTTS, TAPS, sIUGR).
• MCMA: Seguimiento más frecuente (riesgo de cordón enredado).

Evaluación del cuello uterino:

• En mujeres con alto riesgo de parto pretérmino, considerar ecografía transvaginal para medir longitud cervical.
• Progesterona vaginal puede reducir el riesgo en algunas pacientes.

PARTO Y NACIMIENTO:

• Momento del parto:
• DCDA: 38–38+6 semanas (sin complicaciones).
• MCDA: 34–37+6 semanas (según riesgo de complicaciones).MCMA: 32–34 semanas (por riesgo de muerte fetal súbita).

• Vía del parto:
• Gemelares DCDA: Parto vaginal posible si el primer gemelo está en cefálica.
• MCDA/MCMA: Mayor probabilidad de cesárea (riesgo de complicaciones intraparto).
• Triples o más: Generalmente cesárea programada.

REDUCCIÓN FETAL SELECTIVA:

• En embarazos de alto orden (triples o más), puede considerarse la reducción fetal a gemelares para disminuir riesgos.
• Requiere asesoramiento especializado y consentimiento informado.